NEUTROPENIA POST-TRASPLANTE RENAL
Aunque la neutropenia es frecuentemente en pacientes trasplantados renales, hay escasa información en la literatura acerca de su enfoque y manejo. La incidencia de al menos un episodio de leucopenia varía entre 10 al 50%, mientras que la neutropenia ha sido reportada entre el 4.9 y 37.5% durante el primer año de post-trasplante renal. Típicamente ocurre en los primeros 100 días y puede prolongarse entre 1 a 4 semanas. Aunque la duración de la neutropenia en un estudio se vio influenciada por la demora entre la aparición de la neutropenia y la suspensión del MPA, lo que sugiere que la suspensión precoz del MPA podría ser benéfico para la resolución de los episodios de neutropenia. Usualmente la neutropenia se asocia con leucopenia, anemia y trombocitopenia.
La etiología es usualmente multifactorial (medicamentos, infección, enfermedad linfoproliferativa post-trasplante, entre otras). Entre los medicamentos el principal implicados es el ácido micofenólico (MPA), aunque el valganciclovir (VGC) y trimetoprim – sulfametoxazol (TMP-SF) pueden contribuir directamente a la neutropenia por su perfil mielotoxicidad, la incidencia es mucho menor. Entre otros medicamentos que pueden inducir neutropenia tenemos el timoglobulina, alemtuzumab, tacrolimus (la neutropenia por anticalcineurínicos es rara, en un estudio fue fuertemente asociada con neutropenia en la combinación con MPA, posiblemente por su interacción farmacocinética con MPA, lo cual incrementa la biodisponibilidad), sirolimus, omeprazol, rituximab e IECAS.
De acuerdo a la OMS, la neutropenia se puede clasificar de acuerdo a su severidad así:
- Grado 1: < 2000/µL
- Grado 2: < 1500/µL
- Grado 3: < 1000/µL
- Grado 4: < 500/µL
En oncología, los pacientes con conteo de neutrófilos por debajo de 1000/µL tienen un riesgo elevado de infecciones, y la frecuencia y severidad de las infecciones es directamente proporcional al conteo de neutrófilos y la duración de la neutropenia. A diferencia de esta población, el riesgo en población trasplantada nunca ha sido medido. En un estudio retrospectivo con población trasplantada renal se encontró que los pacientes neutropénicos son más propensos a desarrollar infecciones bacterianas (infecciones urinarias e infecciones intraabdominales) (43 vs 32%, p: 0.04) e infección por CMV, en especial en esos con más profunda neutropenia. En otro estudio, la presencia de neutropenia post-trasplante renal fue asociada con incremento en el riesgo de pérdida del injerto renal (HR, 1.59; 95% IC, 1.43-1.76; P<0.001) y muerte (HR, 1.74; 95% IC, 1.59-1.90; P<0.001).
MANEJO
Aunque la fecha no hay unas guías de manejo disponibles en la literatura, en la práctica clínica se han postulado varias aproximaciones posibles:
- Reducción o suspensión del MPA, dependiendo de la severidad del cuadro clínico. Es importante recalcar, que un estudio clínico se observó que la interrupción de más de 6 días del MPA fue asociado con incremento en el riesgo de rechazo agudo, pero no fue relacionado con reducida función renal al año.
- Reducción o suspensión del VGC o TMP-SF de forma temporal o permanente. En un estudio clínico no se observó una significancia estadística entre los grupos, el riesgo con el uso de VGC está presente, aunque con dosis de 450 mg/día o ajustado de acuerdo a función renal, parece ser seguro su uso. En cuanto al TMP-SF, el riesgo es muy bajo y no se debe suspender a menos que el paciente tenga una reacción alérgica o deficiencia de folatos.
- En caso que no mejore o casos severos (grado 3 y 4), el uso de factores estimulante de colonia de granulocitos (G-CSF) está indicado, aunque raros reportes han sugerido que puede incrementar el riesgo de rechazo, pero en general es seguro y efectivo en paciente severamente neutropénicos (el tiempo de recuperación en un estudio fue de 1.5 ± 0.5 días). En un estudio hubo una tendencia a menor riesgo de muerte entre quienes recibieron G-CSF.
Se necesitan estudios prospectivos para validar esta aproximación, con un cuidadoso monitoreo de la incidencia de infecciones, rechazo y mortalidad. Evaluar la eficacia y seguridad de los G-CSF, y si es mejor su uso precoz sin necesidad de disminuir las dosis de MPA.
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