DIAGNOSTICO, MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA PROTEINURIA POST-TRASPLANTE RENAL

Proteinuria en trasplante renal View more presentations from alberto_reino.

·         GENERALIDADES o        La proteinuria es una alteración frecuente en el post-trasplante renal (45%) o        Albuminuria es detectada en 20% de los pacientes sin proteinuria y virtualmente en todos los pacientes con proteinuria. o        Proteinuria es un marcador temprano y sensible de daño renal o        Hay causas de proteinuria potencialmente reversibles o        La proteinuria es un factor pronóstico para desenlace en la sobrevida del injerto, muerte del paciente, muerte de origen cardiovascular o cáncer o        El 77% de los injertos perdido a los 5 años, tiene proteinuria al año. Incluso en paciente con bajos niveles de proteinuria (entre 150 – 500 mg/día) o        De igual forma la albuminuria está relacionada con pronóstico renal y muerte del paciente   ·         DEFINICION ·         CAUSAS DE PROTEINURIA POST-TRASPLANTE RENAL o        Primera consideración: Determinar si se origina en los riñones nativos * Recientes estudio han mostrado que la proteinuria pre-trasplante disminuye rápidamente * Paciente con riñón con función adecuada y proteinuria mayor de 3 gr a las 3 semana post-trasplante, no debe ser atribuida a los riñones nativos, aún si el paciente tenía proteinuria en rango nefrótico pre-trasplante * Proteinuria mayor de 1.5 gr y/o incremento de la proteinuria más de 500 mg/día después de la 3 semana es indicativo de patología del injerto renal. * Los riñones nativos pueden contribuir con proteinuria de bajo nivel (500 mg/día) a la orina del paciente trasplantado, incluso 1 año después del trasplante. Sin embargo, es esperado que la proteinuria de los riñones nativo disminuya en el tiempo. o        Segunda consideración: Determinar el tipo de patología que causa la proteinuria post-trasplante * Los pacientes con proteinuria tienen mayor incidencia de enfermedad glomerular (18.8% vs 1.2%),  especialmente esos con proteinuria mayor de 1.5 gr/día (80% de los casos con patología glomerular). * La incidencia de CAN (IFTA), es similar en pacientes proteinúricos y no proteinúricos (45 vs 46%) * Bajos niveles de proteinuria son asociados con múltiples patologías, incluidas enfermedad glomerular incipiente. ·         MONITOREO o        Medición al mes post-trasplante para determinar la basal o        Posteriormente al 3, 6, 9 y 12 mes post-trasplante o        Luego del año anual ·         BIOPSIA o        Biopsia renal para todos los pacientes con PCR > 0.5 o proteinuria en orina de 24 horas > 500 mg/día o        Para pacientes con PCR entre 0.15 y 0.50, se sugiere vigilancia estrecha y proceder a biopsia si la PCR es >0.5 o proteinuria > de 500 mg/día a los 12 meses posttrasplante ·                 INTERVENCIONES o        Datos acerca que el tratamiento altere la sobrevida del injerto son ausentes o        Es probable que las medidas antiproteinuricas recomendadas a pacientes con nefropatías proteinuricas de riñones nativos tengan alguna utilidad en el paciente trasplantado con proteinuria: *  Control de la PAS (<130 mmHg) *  Usar dosis máxima tolerada de IECAS o ARA II *  Control de los lípidos, preferiblemente con estatinas *  Suspender tabaquismo *  Alcanzar peso ideal *  Hay algunos autores que han mostrado buenos resultados con el uso de IECAS y ARA II, pero hay que recordar que estos medicamentos pueden causar anemia, hiperkalemia y disfunción del injerto *  Suspender m-tor en pacientes con proteinuria mayor de 500 mg/día o en pacientes con enfermedades glomerulares. En paciente con bajos niveles de proteinuria, se recomienda seguimiento, y solo suspender si hay una tendencia al aumento *  Es probable que estas medidas no impacten de forma positiva la proteinura, ya que la etiología de esta en el paciente trasplantado es diferente a los pacientes con enfermedades glomerulares de riñón nativo

CONCLUSIONES

La proteinuria es un factor de riesgo para perdida del trasplante renal y para mortalidad, incluso a niveles bajo y muy precoz. El diagnóstico precoz, y las medidas terapéuticas precoces pueden impactar el desenlace a largo plazo. Por tanto un seguimiento estrecho de los pacientes con proteinuria (aún mínima), es recomendado. No hay suficiente evidencia en la literatura acerca de una medida de intervención útil para reducir la proteinuria, y que esta reducción tenga algún impacto en los desenlaces renal y del pacientes. La única intervención que ha demostrado beneficio es el estricto control de la presión arterial independiente del antihipertensivo usado. Otras medidas antiproteinuricas, pueden ser usadas, pero sin un claro beneficio demostrado en la literatura. Esto probablemente se  deba a que los pacientes trasplantados la proteinuria tiene causas / fisiopatología muy distintas a la población no trasplantada con glomerulopatias primarias o secunadaria a nefropatía diabética. LECTURAS RECOMENDADAS Rapid Resolution of Proteinuria of Native Kidney Origin Following Live Donor Renal Transplantation. D’Cunha. Am J Transplant 2005; 5: 351–355. Interpreting Post-Transplant Proteinuria in Patients with Proteinuria Pre-Transplant. Myslak. Am J Transplant 2006; 6: 1660–1665. Early Low-Grade Proteinuria: Causes, Short-Term Evolution and Long-Term Consequences in Renal Transplantation. Halimi. Am J Transplant 2005; 5: 2281–2288 Risk Factors for Reaching Renal Endpoints in the Assessment of Lescol in Renal Transplantation (ALERT) Trial.  Fellstrom. Transplantation 2005;79: 205–212. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin II Type 1 Receptor Antagonist Therapy Is Associated with Prolonged Patient and Graft Survival after Renal Transplantation. Heinze. J Am Soc Nephrol 17: 889 – 899, 2006. Increase in proteinuria >200 mg/g after late rejection is associated with poor graft survival. Djamali. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 1300–1306. Minimal Proteinuria One Year after Transplant is a Risk Factor for Graft Survival in Kidney Transplantation. Na Ree Kang. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S129-34 Proteinuria >0.5 g/d, a prevalent prognostic factor for patient and graft survival in kidney transplantation. Cantarovich. Clin Transplant 2009 Proteinuria After Kidney Transplantation, Relationship to Allograft Histology and Survival. Amer. Am J Transplant 2007; 7: 2748–2756 No Improvement of Patient or Graft Survival in Transplant Recipients Treated with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II Type 1 Receptor Blockers: A Collaborative Transplant Study Report. Opelz. J Am Soc Nephrol 17: 3257–3262, 2006. Proteinuria in Kidney Transplant Recipients: Prevalence, Prognosis, and Evidence-Based Management. Knoll. AJKD, Vol 54, No 6 (December), 2009: pp 1131-1144. Renin Angiotensin System Blockade in Kidney Transplantation: A Systematic Review of the Evidence. Hiremath. Am J Transplant 2007; 7: 2350–2360. Screening for proteinuria in kidney transplant recipients. Panek. Nephrol Dial Transplant (2010). Candesartan improves blood pressure control and reduces proteinuria in renal transplant recipients: results from SECRET. Phillipp. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 967 –976. Significance and Management of Proteinuria in Kidney Transplant Recipients. Amer. J Am Soc Nephrol 20: 2490 –2492, 2009 The Clinical Significance of Early Proteinuria After Renal Transplantation. Cherukuri. Transplantation 2010;89: 200–207. The Risk of Cardiovascular Disease Associated with Proteinuria in Renal Transplant Patients. Fernández-Fresnedo. Transplantation, Abril 27, 2002. Urinary Albumin Excretion and the Risk of Graft Loss and Death in Proteinuric and Non-proteinuric Renal Transplant Recipients. Am J Transplant 2007; 7: 618–625.