miércoles, 20 de abril de 2011

DIAGNOSTICO, MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA PROTEINURIA POST-TRASPLANTE RENAL

·         GENERALIDADES
o        La proteinuria es una alteración frecuente en el post-trasplante renal (45%)
o        Albuminuria es detectada en 20% de los pacientes sin proteinuria y virtualmente en todos los pacientes con proteinuria.
o        Proteinuria es un marcador temprano y sensible de daño renal
o        Hay causas de proteinuria potencialmente reversibles
o        La proteinuria es un factor pronóstico para desenlace en la sobrevida del injerto, muerte del paciente, muerte de origen cardiovascular o cáncer
o        El 77% de los injertos perdido a los 5 años, tiene proteinuria al año. Incluso en paciente con bajos niveles de proteinuria (entre 150 – 500 mg/día)
o        De igual forma la albuminuria está relacionada con pronóstico renal y muerte del paciente
 
·         DEFINICION






·         CAUSAS DE PROTEINURIA POST-TRASPLANTE RENAL
o        Primera consideración: Determinar si se origina en los riñones nativos
* Recientes estudio han mostrado que la proteinuria pre-trasplante disminuye rápidamente
* Paciente con riñón con función adecuada y proteinuria mayor de 3 gr a las 3 semana post-trasplante, no debe ser atribuida a los riñones nativos, aún si el paciente tenía proteinuria en rango nefrótico pre-trasplante
* Proteinuria mayor de 1.5 gr y/o incremento de la proteinuria más de 500 mg/día después de la 3 semana es indicativo de patología del injerto renal.
* Los riñones nativos pueden contribuir con proteinuria de bajo nivel (500 mg/día) a la orina del paciente trasplantado, incluso 1 año después del trasplante. Sin embargo, es esperado que la proteinuria de los riñones nativo disminuya en el tiempo.
o        Segunda consideración: Determinar el tipo de patología que causa la proteinuria post-trasplante
* Los pacientes con proteinuria tienen mayor incidencia de enfermedad glomerular (18.8% vs 1.2%),  especialmente esos con proteinuria mayor de 1.5 gr/día (80% de los casos con patología glomerular).
* La incidencia de CAN (IFTA), es similar en pacientes proteinúricos y no proteinúricos (45 vs 46%)
* Bajos niveles de proteinuria son asociados con múltiples patologías, incluidas enfermedad glomerular incipiente.

·         MONITOREO
o        Medición al mes post-trasplante para determinar la basal
o        Posteriormente al 3, 6, 9 y 12 mes post-trasplante
o        Luego del año anual

·         BIOPSIA
o        Biopsia renal para todos los pacientes con PCR > 0.5 o proteinuria en orina de 24 horas > 500 mg/día
o        Para pacientes con PCR entre 0.15 y 0.50, se sugiere vigilancia estrecha y proceder a biopsia si la PCR es >0.5 o proteinuria > de 500 mg/día a los 12 meses posttrasplante
·       
         INTERVENCIONES
o        Datos acerca que el tratamiento altere la sobrevida del injerto son ausentes
o        Es probable que las medidas antiproteinuricas recomendadas a pacientes con nefropatías proteinuricas de riñones nativos tengan alguna utilidad en el paciente trasplantado con proteinuria:
*  Control de la PAS (<130 mmHg)
*  Usar dosis máxima tolerada de IECAS o ARA II
*  Control de los lípidos, preferiblemente con estatinas
*  Suspender tabaquismo
*  Alcanzar peso ideal
*  Hay algunos autores que han mostrado buenos resultados con el uso de IECAS y ARA II, pero hay que recordar que estos medicamentos pueden causar anemia, hiperkalemia y disfunción del injerto
*  Suspender m-tor en pacientes con proteinuria mayor de 500 mg/día o en pacientes con enfermedades glomerulares. En paciente con bajos niveles de proteinuria, se recomienda seguimiento, y solo suspender si hay una tendencia al aumento
*  Es probable que estas medidas no impacten de forma positiva la proteinura, ya que la etiología de esta en el paciente trasplantado es diferente a los pacientes con enfermedades glomerulares de riñón nativo


CONCLUSIONES
  • La proteinuria es un factor de riesgo para perdida del trasplante renal y para mortalidad, incluso a niveles bajo y muy precoz.
  • El diagnóstico precoz, y las medidas terapéuticas precoces pueden impactar el desenlace a largo plazo. Por tanto un seguimiento estrecho de los pacientes con proteinuria (aún mínima), es recomendado.
  • No hay suficiente evidencia en la literatura acerca de una medida de intervención útil para reducir la proteinuria, y que esta reducción tenga algún impacto en los desenlaces renal y del pacientes.
  • La única intervención que ha demostrado beneficio es el estricto control de la presión arterial independiente del antihipertensivo usado.
  • Otras medidas antiproteinuricas, pueden ser usadas, pero sin un claro beneficio demostrado en la literatura. Esto probablemente se  deba a que los pacientes trasplantados la proteinuria tiene causas / fisiopatología muy distintas a la población no trasplantada con glomerulopatias primarias o secunadaria a nefropatía diabética.

LECTURAS RECOMENDADAS

  • Rapid Resolution of Proteinuria of Native Kidney Origin Following Live Donor Renal Transplantation. D’Cunha. Am J Transplant 2005; 5: 351–355.
  • Interpreting Post-Transplant Proteinuria in Patients with Proteinuria Pre-Transplant. Myslak. Am J Transplant 2006; 6: 1660–1665.
  • Early Low-Grade Proteinuria: Causes, Short-Term Evolution and Long-Term Consequences in Renal Transplantation. Halimi. Am J Transplant 2005; 5: 2281–2288
  • Risk Factors for Reaching Renal Endpoints in the Assessment of Lescol in Renal Transplantation (ALERT) Trial.  Fellstrom. Transplantation 2005;79: 205–212.
  • Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin II Type 1 Receptor Antagonist Therapy Is Associated with Prolonged Patient and Graft Survival after Renal Transplantation. Heinze. J Am Soc Nephrol 17: 889 – 899, 2006.
  • Increase in proteinuria >200 mg/g after late rejection is associated with poor graft survival. Djamali. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 1300–1306.
  • Minimal Proteinuria One Year after Transplant is a Risk Factor for Graft Survival in Kidney Transplantation. Na Ree Kang. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S129-34
  • Proteinuria >0.5 g/d, a prevalent prognostic factor for patient and graft survival in kidney transplantation. Cantarovich. Clin Transplant 2009
  • Proteinuria After Kidney Transplantation, Relationship to Allograft Histology and Survival. Amer. Am J Transplant 2007; 7: 2748–2756
  • No Improvement of Patient or Graft Survival in Transplant Recipients Treated with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II Type 1 Receptor Blockers: A Collaborative Transplant Study Report. Opelz. J Am Soc Nephrol 17: 3257–3262, 2006.
  • Proteinuria in Kidney Transplant Recipients: Prevalence, Prognosis, and Evidence-Based Management. Knoll. AJKD, Vol 54, No 6 (December), 2009: pp 1131-1144.
  • Renin Angiotensin System Blockade in Kidney Transplantation: A Systematic Review of the Evidence. Hiremath. Am J Transplant 2007; 7: 2350–2360.
  • Screening for proteinuria in kidney transplant recipients. Panek. Nephrol Dial Transplant (2010).
  • Candesartan improves blood pressure control and reduces proteinuria in renal transplant recipients: results from SECRET. Phillipp. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 967 –976.
  • Significance and Management of Proteinuria in Kidney Transplant Recipients. Amer. J Am Soc Nephrol 20: 2490 –2492, 2009
  • The Clinical Significance of Early Proteinuria After Renal Transplantation. Cherukuri. Transplantation 2010;89: 200–207.
  • The Risk of Cardiovascular Disease Associated with Proteinuria in Renal Transplant Patients. Fernández-Fresnedo. Transplantation, Abril 27, 2002.
  • Urinary Albumin Excretion and the Risk of Graft Loss and Death in Proteinuric and Non-proteinuric Renal Transplant Recipients. Am J Transplant 2007; 7: 618–625.

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